Szelektív mutizmus egy külföldi szakember által 5. rész Összefoglalás

Aimee Kotrba, Phd

An assessment and intervention guide for therapists, educators and parents (2015)

Dr. Aimee Kotrba klinikai pszichológus Brightonban (Michigan), szakértői konzultációt, diagnosztizálást és pszichológiai kezelést nyújt a szelektív mutizmus és más szorongásos rendellenességekben szenvedők számára. A kognitív viselkedésterápiát mind az irodában, mind pedig a természetes környezetben alkalmazza. A terápia egy félelem-hierarchia kialakításából áll, amely a kommunikáció lépéseit a szorongás szintje szerint sorolja fel. Ezután a gyermeket arra ösztönzik, hogy szisztematikus lépéseket tegyen a hierarchián keresztül a modellezés, az ingerlés elhalványulása és a megküzdési stratégiák felhasználása révén. A befogadó kezelési program biztosítása érdekében Dr. Kotrba rendszeresen konzultál az iskolával, és segít mind a szülőknek, mind az iskola személyzetének a heti feladatok felállításában (lehetőségek arra, hogy „bátrakkal gyakorolják a félelmeket módszeresen szembesülve a klinikai körülményeken kívül”).

Doktori posztdoktori képzése során Dr. Kotrba súlyos szelektív mutizmusban diagnosztizált gyermekkel kezdett dolgozni, és érdeklődött az SZM kezelésében nyújtott további képzés, tapasztalat és ismeretek megszerzése iránt. Nemzetközileg ismert előadó és szakértő a szelektív mutizmus kezelésében. Az SMA testületével való kapcsolattartásán keresztül Dr. Kotrba reméli, hogy elősegíti a szelektív mutizmus korai felismerését és hatékony kezelését.

Forrás: https://www.selectivemutism.org/professional/aimee-kotrba-ph-d-pllc/

Az 1. részt itt olvashatod el: Szelektív mutizmus egy külföldi szakember által 1. rész

A 2. részt itt olvashatod el: Szelektív mutizmus egy külföldi szakember által 2. rész

A 3. részt itt olvashatod el: Szelektív mutizmus egy külföldi szakember által 3. rész

A 4. részt itt olvashatod el: Szelektív mutizmus egy külföldi szakember által 4. rész

Az 5. részt itt olvashatod el: Szelektív mutizmus egy külföldi szakember által 5. rész

Hatodik rész

LEHETŐSÉG MENEDZSMENT

A jutalmazásos rendszerrel sok szülő próbálkozik sikertelenül. A lehetőség menedzsment arról szól, hogy a verbális megnyilvánulást jobban jutalmazzuk, mint a nonverbális megnyilvánulást vagy a válaszadás hiányát.

Sokféleképpen használhatjuk ezt a módszert. Először is alkalmat kell teremteni a megszólalásra, pl. egy nyitott kérdéssel (tehát nem eldöntendő kérdést teszünk fel neki, amire igen/nem a válasz, mert ebben az esetben a mutista gyermek csak bólint vagy a fejét rázza). A nyitott kérdés a mutista gyermeket gondolkodóba ejtheti, hogy vajon mi a jó válasz, mit vár tőle a kérdező, stb. Megkönnyíthetjük viszont a dolgát, ha felsorolunk választható opciókat.

Nem könnyű technika, íme néhány gyakorlat (a pontozott részre saját válaszokat lehet beírni):

Nyitott kérdés:                                    Mit csináltál a hétvégén?

Választást kényszerítő kérdés:        Bicikliztél, videójátékot játszottál, vagy valami más dolgot csináltál?

Eldöntendő kérdés:                           Szereted a kutyákat?

Választást kényszerítő kérdés:        Szereted vagy nem szereted a kutyákat?

Nyitott kérdés:                                    Mi a kedvenc színed?

Választást kényszerítő kérdés:        …………………..

Nyitott kérdés:                                   Hogy érzi magát az öcséd?

Választást kényszerítő kérdés:        ……………………

Eldöntendő kérdés:                          Beöltöztél idén Halloweenre?

Választást kényszerítő kérdés:        ……………………

Eldöntendő kérdés:                           Most rögtön csinálni akarod a matekot?

Választást kényszerítő kérdés:        ……………………

Vigyázzunk – előfordulhat, hogy nem kínáljuk fel a “helyes” választ. Ilyenkor a gyermek nem válaszol, ezért meg kell változtatni a lehetséges válaszokat. Pl. ha azt kérdeztem a gyerektől, hogy mit szeret a legjobban, a kutyákat vagy a macskákat, és egyiket sem szereti, akkor nem válaszol. Így kell átalakítani tehát a kérdésünket:

Mit szeretsz jobban, a kutyákat, a macskákat, mindkettőt, vagy egyiket sem?

A gyermek válaszait reflektálni kell. Vagy csak egyszerűen megismételni az ő válaszát, vagy ugyanazt elmondani átfogalmazva.

A gyermek válaszát meg kell erősíteni szavakkal és testbeszéddel is.

A mutista gyermekek többsége nem szereti a válaszaikért kapott nyílt dicséretet. A szerző beszámol egy tanár esetéről, aki egy mutista gyermeket úgy jutalmazott meg a verbális megnyilvánulásáért, hogy leállította az osztályban a munkát, mindenki megtapsolta a gyermeket. Aznap már nem is tanultak többet, csak buliztak. A gyerek két hétig nem ment ezután iskolába, és soha többet nem szólalt meg.

Verbális megerősítésnek elég annyit mondani, hogy

  • Köszönöm, hogy ezt elmondtad nekem.
  • Ügyes vagy, hogy használod a bátor hangodat.

Vagy elég egy „thumbs-up” (felfelé mutatott hüvelykujj), megpaskolni a hátát, vagy a fülébe suttogni, hogy ügyes.

PÉLDA a választást kényszerítő kérdésre, reflektálásra és a dicséretre:

anya: Mit szeretnél ma csinálni – kimenjünk a parkba, trambulinozol vagy valami mást szeretnél csinálni?

gyerek: Kimenni a parkba.

anya: Menjünk ki a parkba! Köszönöm, hogy elmondtad. Nagyon szeretek a parkba menni. A Whittier Parkba vagy a belvárosiba menjünk?

gyerek: Abba akarok menni, ahol a nagy csúszdák vannak.

anya: Ó, a nagy csúszdásba – az tényleg jó. Az a Whittier Park. Le fogsz csúszni a nagy csúszdán vagy a közepesen?

gyerek: Most le fogok csúszni a legnagyobbról.

anya: Köszönöm, hogy elmondtad, hogy a legnagyobbról akarsz lecsúszni. Egyre bátrabb vagy.

PÉLDÁK a megerősítésre és dicséretre:

  • A kívánt eredmény elérése: a gyerek verbális kommunikáción keresztül kapja meg, amit szeretne.
  • Szóbeli megerősítés: szóbeli dicséret vagy testbeszéddel kifejezett öröm/büszkeség.
  • Tárgyi jutalom: játék, jutalom kirándulás, valamilyen áhított holmi.
  • Kiváltság/kivételes engedmény: olyan kiváltság, amit a gyermek általában nem kaphatna meg. Például későig fennmaradhat este, több időt tölthet a TV előtt vagy videójátékkal, ő választhatja ki, mit játsszon anyával, mobiltelefon vagy számítógépezés, stb.

A jutalmazásos rendszert szabályozni kell – miért kap a gyermek jutalmat (hangadásért, suttogásért, levegőfújásért), valóban jutalom-e a gyereknek a jutalom (tényleg szeretné-e azt a dolgot), és csak verbális megnyilvánulásért kapjon.

Néhány példa a lehetőség menedzsmentre:

Shawn ötéves kisfiú, nagyon szereti a legókat.

A fejlesztés megkezdése előtt az anyukát arra kérték, hogy Shawn ne kapjon több legót a jutalmazásos rendszer keretén kívül (pl. ne kapjon karácsonyra, születésnapra, stb.). Shawn az első találkozás alkalmával csak nonverbális válaszokat adott a pszichológusnak. A következő órán a bátor cselekedet a levegőfújás volt (ez a beszéd előfeltétele) – gyakorlásképpen pamutlabdafújó versenyt rendeztek, lufit fújtak. Shawn minden fújásért kapott egy legós matricát azzal az ígérettel, hogy ha tizet összegyűjt, kap egy legót. A pszichológus minden fújás után megjegyezte, hogy „Nahát, milyen ügyesen csinálod a bátor feladatod!” vagy „Milyen ügyesen fújod a levegőt!” vagy „Tetszik, hogy ilyen hangosan fújsz.” Emellett sokat mosolygott, lelkesen részt vett a játékban, vagy akár csak felmutatott hüvelykujjat mutatott. A foglalkozás végére Shawn megszerezte a 10 matricát és ott helyben megkapta érte a doboz legóját.

Gina hatéves kislány, aki szeret hercegnőnek öltözni.

Az iskolában nagyon ritkán és csak suttogva adott válaszokat a személyes interakciók során, ezért beszédfejlesztést irányoztak elő. A szociális munkás (segítő) egy karton nyakláncot készített számára, amire sok-sok gyönyörű ékszert lehetett ragasztani tépőzárral. Minden alkalommal, mikor Gina bárkinek suttogott valamit, kapott egy ékszert. A cél az volt, hogy a nyaklánc tele legyen ékszerrel a nap végére. Ha sikerült, Gina jutalmat kapott az édesanyjától otthon.

Stephanie 14 éves lány, aki az iPad-jén kapott extra időn keresztül kapott megerősítést.

A kapott idő az iskolában általa feltett kérdések és válaszok számától függött. A szülők és a tanár létrehoztak egy Google dokumentumot, amelyhez mindannyian hozzáfértek.  Minden alkalmat, mikor Stephanie jelentkezett, hogy válaszoljon egy kérdésre, vagy mondott valamit a tanárnak, vagy kért tőle valamit, a tanár rögzített a Google dokumentumban. Ezt este a szülei megnézték és minden egyes bejegyzésért 10 percet kapott az Ipad-jére.

A jutalmazásos rendszernek sok buktatója lehet. Például a nagyszülők vesznek Shawn-nak három doboz legót a születésnapjára. Így a legó többé nem lehet a jutalmazás eszköze. Vagy nem a megfelelő dolgot választják ki jutalomként – például ha egy gyereket nem érdekel az iPad, hiába kapna rá időt, nem fog érte dolgozni.

A jutalmazandó viselkedést és a jutalmakat időnként változtatni kell.

Fontos, hogy a jutalmat mindig megkapja a gyermek, hiszen ezért dolgozott. Akkor is időt kell szakítani egy jutalomebédre, ha a szülőnek kevés ideje van.

Fontos, hogy a cél elérhető legyen. Ne legyen túl nehéz.

Nem szabad kétélű dicséretet alkalmazni, pl. Nagyon tetszett, ahogyan mamával telefonáltál ma. Miért nem csináltad így korábban is?

Néhány példa a jutalomra:

  • édesség
  • pénz
  • 15 perccel tovább fent maradhat a gyerek este
  • bowlingozás
  • extra TV nézés
  • fagyi
  • mozi
  • családi játékdélután.

 

Mi bizonyul a leghatékonyabb kezelésnek szelektív mutizmus esetén?

A szelektív mutizmus eredményes kezelésének legfontosabb tényezői a tünetek felfedezésének időpontja, a kezelés kezdetének időpontja és a kezelés minősége. A viselkedés-orientált kezelések a leghatékonyabbak (szemben a családterápiával, meditációval, stb.). Bergman és kollégái (2013) foglalkoztak a viselkedésterápia eredményességének vizsgálatával. A vizsgálat azt mutatta ki, hogy a terápiában résztvevő gyerekek a kezelés végére többet beszéltek az iskolában, csökkent a szorongásuk. Megvizsgálták őket három hónappal a kezelés után – az eredmények megtartottak voltak.

A viselkedésterápia alapja a deszenzitizálás (azaz elérzéktelenítés) vagy a félelemmel való lassú, szisztematikus szembenézés. A mutista gyerekek túlságosan félnek a velük szemben támasztott elvárásoktól. Ha az elvárásokat lecsökkentjük egy számukra elfogadható szintre, sikerélményhez juttathatjuk őket, ezáltal motiváltabbak lesznek.

Ez a deszenzitizálás nem sokban különbözik a többi félelemmel kapcsolatos deszenzitizálástól. Ha pl. egy gyerek fél a kutyáktól, a szülei lassú lépésekben növelni fogják magabiztosságát és csökkenteni a kutyáktól való szorongását. Fontos, hogy ezek a lépések fokozatosan tartsanak a könnyűtől a nehézig vagy szorongáskeltőig. Az egyes lépéseket több lépésre is le lehet bontani. Akkor lehet továbblépni, ha a gyermek magabiztosan meg tudja ugrani az aktuális lépcsőt.

A deszenzitizálásnak két fő eszköze van:

  1. az ingerhalványulás, mely során a terápiát vezető személy a gyermekkel begyakoroltat egy megnyilvánulást, beszédet, majd ezt alkalmazza más helyen vagy más emberekkel szemben (stimulus fading). A cél a ’hol’, ’mikor’, ’kivel’ bővítése.
  2. a viselkedés kialakítás (shaping), melynek célja, hogy minél több dolgot tudjon a gyerek kommunikálni.

A gyermek állapotát az otthonon kívüli környezetben történő kommunikációs megnyilvánulásai alapján 5 típusba soroljuk. Ezek a következők:

  1. típus: Ezek a gyerekek mindenhol képesek beszélni, de tétováznak, csendesek, szófukarak. Suttoghatnak. Nem kezdeményeznek. Ajánlott kezelés: lehetőség menedzsment.
  2. típus: Ezek a gyerekek normál hangerővel beszélnek, szinte minden környezetben, helyzetben, HA egy vagy néhány specifikus személyről van szó. Számukra a szorongáscsökkentés javasolt –a meglévő beszéd átültetése új kommunikációs partnerekkel szemben. Ajánlott kezelés: ingerhalványulás (stimulus fading) új személyekkel szemben speciális környezetben.
  3. típus: Ezeknek a gyerekeknek átlagos a kommunikációja, de csak egy vagy korlátozott számú környezetben. az otthonukban mindenkivel kommunikálnak, aki elmegy hozzájuk. Ugyanazokkal az emberekkel viszont nem kommunikálnak más környezetben. Ajánlott kezelés: környezeti ingerhalványulás (stimulus fading).
  4. típus: Ezek a gyerekek csak egy vagy csak néhány emberrel kommunikálnak, velük is csak egy vagy csak korlátozott számú környezetben. Pl. a terápiás személlyel beszél az irodában, de ha belép egy másik személy, megnémul. Ugyanígy, ha elhagyják az irodát, szintén nem beszél a terápiás személlyel. Ajánlott kezelés: ingerhalványulás új emberekkel szemben szokott környezetben ÉS környezeti ingerhalványulás.
  5. típus: Ezek a gyerekek általában sehol és senkivel nem beszélnek az otthonukon kívül. Ajánlott kezelés: viselkedés kialakítás (shaping) ÉS ingerhalványulás új emberekkel szemben, új környezetben, helyzetekben.

A következő részben az ingerhalványulás (stimulus fading) és viselkedés kialakítás (shaping) kerül kifejtésre.

Folytatás következik!

Ha szeretnéd, hogy a benned keletkező nehézségekkel könnyebben megbirkózz, akkor tarts velem a Lélekmelengetők sorozatban is.